SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama               :  Ujang Enjoh

Pekerjaan         :  Wiraswasta

Alamat                        :  Jl. Buah Batu no.112 Bandung

2.      Nama               :  Rian Suyani

Pekerjaan         :  Wiraswasta

Alamat                        :  Jl. Burangrang no.5 Bandung

3.      Nama               :  Ahmad Heriawan

Pekerjaan         :  Wiraswasta

 Alamat           :  Jl. Cijagra no.25 Bandung

Dengan ini menyatakan adalah benar sebagai ahli waris dari almarhum Dudung Surudung yang telah meninggal dunia pada hari sabtu, tanggal 15 Februari 2002 di Bandung, demikian berdasarkan surat kematian tertanggal 16 Februari 2002 Nomor : 16/02/001/2002 yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung. Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan untuk dipergunakan sesuai keperluannya.

Bandung, 21 Mei 2011

Yang membuat pernyataan :
1. Ujang Enjoh                                    (                                   )

2. Rian Suyani                                    (                                   )

3. Ahmad Heriawan                            (                                   )

Mengetahui :  
1. Ketua RT                            2. Lurah Kelurahan                             3.Camat Kecamatan

(                       )                         (                            )                               (                            )